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對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問?國家醫(yī)保局答疑

2023年02月27日15:30   來源:國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站

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  近日,一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革,引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問,對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關(guān)心的問題,國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負責人回答了記者提問。

  問題1:此次改革的背景是什么?

  答:我國職工醫(yī)保制度于1998年建立,實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言,就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部,劃入個人賬戶,主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金,主要用于保障參保職工住院費用。這個制度在當時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用,但隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化,個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式,已越來越難以滿足保障群眾健康的需要,具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”。

  一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。職工醫(yī)保建立20多年來,我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化,慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%,導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式,就是通過門診早診早治、健康管理,避免小病拖成大病,有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟負擔。原有制度安排中,以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求。

  二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進步。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加,服務(wù)功能明顯加強。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù),已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術(shù)項目,現(xiàn)在通過門診就可以解決,門診服務(wù)量快速增長。2001年到2021年,全國醫(yī)療機構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次,增長了312%。個人賬戶有限的資金積累,難以適應(yīng)參保人對門診需求的大幅增長。

  三是不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會,較其他國家,我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年,全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億,占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%。據(jù)測算,2035年左右,我國60歲及以上老年人口將突破4億,在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%,進入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加,患病概率更高,而且往往易患多種慢性病,門診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費用都顯著高于中青年。2021年,退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍,門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足,老年人小病時不舍得花錢治療,小病拖成大病,最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦,也增加了家人的照護負擔,還導致花費了更多費用。

  基于上述原因,群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此,國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作,經(jīng)過反復(fù)論證、深入研究后,形成了初步改革方案,并于2020年8月通過中國政府網(wǎng)、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺向社會廣泛公開征求了意見。2021年4月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號,以下簡稱《指導意見》),改革正式啟動。

  問題2:此次改革可為參保人帶來哪些獲益?

  答:此次改革,將在以下三方面給參保人帶來獲益。

  一是“增”,讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說,就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū),改革后可以報銷;原來看普通門診可以報銷的地區(qū),報銷額度進一步提升。第一,除了藥品費用可以報銷外,符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二,部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷,并享受更高的報銷比例和額度。第三,符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù),也被納入門診報銷范圍。

  二是“優(yōu)”,通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前,由于普通門診保障不足,“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后,參保人在普通門診就能享受報銷,一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率,減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力,促進醫(yī)療資源合理配置,把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

  三是“拓”,將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前,個人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用,家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍:第一,可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用;第二,可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;第三,部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

  問題3:此次改革的具體路徑是什么?改革后,參保人個人賬戶里面的結(jié)余受影響嗎?

  答:本次改革,是在不增加社會和個人額外負擔的前提下,建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制,并通過調(diào)減單位繳費和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例,為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求,資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷,以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求,簡單來說就是“待遇置換,資金平移”。

  關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整,《指導意見》有明確設(shè)計。具體而言,主要有3個“不變”和2個“調(diào)整”。

  3個“不變”。第一,個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息,無論是改革前的歷史結(jié)余,還是改革后新劃入形成的結(jié)余,都仍然歸個人所有,都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二,在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三,退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費,個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

  2個“調(diào)整”,是指按照不同方法,分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。第一,對于在職職工,改革前,個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成;改革后,個人繳費依然全部劃入個人賬戶,原來單位繳費劃入個人賬戶的部分,劃入統(tǒng)籌基金。第二,對于退休人員,改革前,大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)×劃入標準”;改革后,劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標準”,其中,改革后的劃入標準比改革前有所降低。

  此次改革的核心,是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式,來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整,不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡,醫(yī)保政策存在一定差異,我們一直堅持穩(wěn)步推進,努力處理好改革前后的政策銜接,逐步實現(xiàn)改革目標。

  問題4:本次改革在濟病濟困方面有什么考慮?

  答:為了發(fā)揮普通門診報銷濟病濟困作用,防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,我們在本次改革中,也考慮了群眾實際困難并予以傾斜。

  一是注重向患病群眾傾斜。改革前,職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障,風險自擔、費用自付。對于健康人群而言,個人賬戶往往用不完,形成資金沉淀;對于患病多的群體而言,個人賬戶又常常不夠用,影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報銷,將推動醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。

  二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求,各地設(shè)計報銷政策時,針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排,即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前,已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇,以更好保障老年人健康權(quán)益。

  此外,考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就診取藥比較方便,改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜,并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍,方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。

  問題5:為解決門診費用高的問題,除了此次開展的改革,國家醫(yī)保局還開展了哪些工作?

  答:要減輕群眾反映強烈的普通門診費用負擔,不僅需要建立普通門診報銷機制,而且需要一系列系統(tǒng)性改革相互支撐。國家醫(yī)保局自2018年組建以來,推出一系列惠民舉措,為本次改革提供了有效支撐。

  一是降低藥品價格。國家組織開展294種藥品集中帶量采購,一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。得益于大幅降價,患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時,每年按“價同效優(yōu)、效同價宜”原則動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄,累計新增618種藥品報銷,其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%,保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥。

  二是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)。在持續(xù)優(yōu)化異地住院費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上,不斷擴大異地門診費用直接結(jié)算范圍,2022年全國門診費用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬人次。優(yōu)化規(guī)范長期處方管理,滿足慢性病患者長期用藥需求,一次就醫(yī)可開具的處方量最長達12周。

  三是加強醫(yī)藥價格費用的監(jiān)管。持續(xù)糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價格失信等危害群眾利益行為。2018年以來,累計處理醫(yī)療機構(gòu)154.3萬家次,曝光典型案例24.5萬件,積極促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范,努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價宜的醫(yī)藥服務(wù)。

  本次改革后,隨著醫(yī)保管理服務(wù)向門診領(lǐng)域進一步延伸,上述各項惠民機制將在普通門診統(tǒng)籌這一新的平臺進一步發(fā)揮系統(tǒng)集成作用,為改革提供有力支持,以增進參保職工的健康福祉。

  問題6:目前,各地推進改革落實的情況如何?

  答:目前,全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年,普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來,全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次,日均結(jié)算超過780萬人次,完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”,改革的效果逐步顯現(xiàn)。

  當然,由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡,推進改革也存在不平衡,有的地方改革紅利還沒有充分釋放。對此,我們將指導各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施,確保實現(xiàn)預(yù)期目標。

  一是將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍。有群眾反映,改革后雖然普通門診費用能報銷,但對于習慣在藥店購藥的患者來說,購藥報銷不方便。對此,國家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號,以下簡稱《通知》)明確,參保人憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷。《通知》還要求各地加大力度,實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店,方便參保人憑處方開藥。2023年以來,全國已有2962萬人次在定點零售藥店實現(xiàn)結(jié)算,結(jié)算金額14.34億元,職工參保人在藥店次均報銷48.41元。

  二是推動基層醫(yī)療機構(gòu)配備更多藥品。有群眾擔心,基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備不足,無法在一、二級醫(yī)療機構(gòu)買到自己需要的藥品。對此,國家醫(yī)保局將加強部門協(xié)同,聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策,支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè),優(yōu)化醫(yī)療資源配置,完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),督促基層醫(yī)療機構(gòu)加強藥品配備等,努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。

  三是提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)。有群眾呼吁,希望進一步提升醫(yī)保便民化服務(wù),讓群眾辦事“少跑腿”。對此,國家醫(yī)保局積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?!狈?wù),推動醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用、擴大醫(yī)保移動支付接入范圍,讓參保人通過手機就能完成掛號就診、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù)。

  群眾有所呼,醫(yī)保有所應(yīng)。國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導各地醫(yī)保部門持續(xù)落實改革部署,認真傾聽群眾呼聲,定期評估改革落地情況,根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求,研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策,不斷細化配套措施,優(yōu)化管理服務(wù),提高保障水平,努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

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